Seorang ibu dan bayi yang dikandungnya meninggal saat menjalani proses persalinan di sebuah rumah sakit (RS) di Jayapura, Papua. Keluarga memprotes tindakan medisnya, tapi pihak RS mengklaim sudah mengikuti prosedur. Kasus ini menghidupkan lagi pertanyaan tentang terbatasnya jumlah dokter di daerah.
Pada Senin (29/12), manajemen Rumah Sakit (RS) Marthen Indey Jayapura, Papua, menggelar pertemuan dengan keluarga pasien.
Ini dilakukan untuk membahas kasus meninggalnya Martha Ngurmetan dan bayinya saat proses persalinan.
Dalam pertemuan ini, pihak rumah sakit memaparkan kronologi versi medis, hasil evaluasi awal internal, serta rencana pelaksanaan audit maternal yang akan melibatkan pihak eksternal.
Keluarga pasien menyampaikan ketidakpuasan atas penjelasan yang disampaikan pihak rumah sakit.
Mereka menyatakan membuka kemungkinan menempuh jalur hukum untuk memperoleh kejelasan dan pertanggungjawaban atas penanganan medis yang diterima almarhumah.
Bagaimanapun, peristiwa ini memunculkan lagi pertanyaan tentang pentingnya keberadaan sistem kerja tim yang solid di rumah sakit daerah.
Kasus ini juga menghidupkan lagi pertanyaan mengenai jumlah dokter yang terbatas di daerah, sehingga membuat pelayanan rentan terganggu jika satu orang berhalangan.
Bagaimana kronologi versi keluarga, pihak rumah sakit, serta tim doker?
Apa pendapat Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Papua dan komentar Pemprov Papua?
Apa yang terjadi pada ibu dan anak yang dikandungnya?
Suami Martha Ngurmetan, Maikel Pariama, berkata istrinya dibawa ke Rumah Sakit (RS) Marthen Indey Jayapura, sekitar pukul 09.30 WIT, untuk menjalani persalinan.
RS ini merupakan rumah sakit umum kelas C milik TNI Angkatan Darat.
Menurut keterangannya, saat berangkat dari rumah kondisi istrinya masih dalam keadaan sadar dan belum merasakan nyeri.
“Kami berangkat dari rumah sekitar setengah sepuluh. Sampai di rumah sakit langsung diarahkan dari IGD,” ujar Maikel kepada wartawan Ikbal Asra yang melaporkan untuk BBC News Indonesia.
Ia menuturkan, setelah pemeriksaan awal, seorang perawat menyampaikan bahwa kondisi istrinya masih berada pada pembukaan pertama.
Pasien kemudian diarahkan ke ruang bersalin di bagian belakang rumah sakit sekitar pukul 10.30 WIT.
Maikel mengungkapkan, setelah istrinya berada di ruang bersalin, ia diminta oleh pihak rumah sakit untuk membeli obat dan mengantar sampel darah ke laboratorium.
Ia berkata resep obat dikeluarkan dari IGD dan obat harus dibeli di luar rumah sakit.
Setelah kembali ke ruang bersalin, Maikel menyebut istrinya telah diberikan obat perangsang persalinan oleh perawat.
Ia mengatakan keluarga tidak mendapatkan penjelasan tentang jenis obat yang diberikan maupun kemungkinan efek sampingnya.
“Setelah perangsang itu, dia mulai merasakan sakit,” ujar Maikel.
Menurut Maikel, sejak siang hingga malam hari istrinya terus mengeluhkan nyeri.
Maikel menyebut dalam rentang waktu tersebut mereka tidak melihat adanya tindakan lanjutan yang signifikan, selain pemantauan dasar oleh tenaga medis.
Maikel mengatakan kondisi istrinya mulai memburuk menjelang subuh, sekitar pukul 02.00 WIT.
Pada fase tersebut, perawat disebut sempat memeriksa denyut jantung pasien dan bayi, dan menyampaikan bahwa denyut jantung masih terdeteksi.
Namun, Maikel menyatakan tidak mengetahui adanya tindakan medis lanjutan setelah pemeriksaan tersebut dilakukan.
“Yang membuat saya kecewa, saat kondisi istri saya sudah kritis, dokter yang menangani tidak berada di tempat. Menurut saya, dokter baru datang ketika istri saya sudah tidak bergerak,” kata Maikel.
Dokter yang dimaksud Maikel adalah Dokter yang bertanggung jawab menangani pasien, dr. David Randel Christanto.
Ia menambahkan, sejak istrinya masuk rumah sakit hingga dinyatakan meninggal dunia, ia tidak mengetahui secara pasti tindakan medis apa saja yang dilakukan untuk menangani kondisi istrinya.
Sekitar pukul 03.00 WIT, keluarga menerima informasi dari dokter bahwa pasien tidak dapat diselamatkan.
Keluarga memahami informasi tersebut sebagai pernyataan bahwa ibu dan bayi yang dikandungnya telah meninggal dunia.
Adik kandung Martha, Yermina Ngurmetan, mengatakan dirinya tiba di rumah sakit sekitar pukul 04.00 WIT dan langsung menuju kamar jenazah.
Ia menuturkan, proses pemulasaraan jenazah dilakukan di rumah sakit dengan melibatkan keluarga dan petugas medis.
“Kami memandikan kakak saya di kamar jenazah bersama petugas rumah sakit. Setelah itu jenazah diangkat untuk dipakaikan pakaian, lalu dilakukan proses formalin sekitar pukul 05.30 hingga 06.00 pagi,” ujar Yermina.
Yermina merasa terpukul atas kematian kakaknya.
Dia juga mengaku kecewa lantaran kakaknya masuk rumah sakit dalam kondisi sadar dan sehat.
Sekitar pukul 06.00 WIT, Yermina mengaku dirinya mendatangi ruang bersalin untuk meminta penjelasan medis mengenai kronologi penanganan dan penyebab meninggalnya sang kakak.
Namun, saat kunjungan pertama, ia menyebut tidak menemukan dokter dan hanya bertemu seorang perawat.
“Saya sampaikan bahwa saya keluarga pasien yang meninggal dan membutuhkan penjelasan dari dokter. Perawat bilang diminta bersabar karena masih berusaha menghubungi dokter,” katanya.
Yermina mengaku kembali ke kamar jenazah dan menunggu sekitar 30 hingga 45 menit sebelum kembali mendatangi ruang bersalin untuk kedua kalinya. Namun, menurutnya, penjelasan medis dari dokter masih belum didapatkan.
“Saya datang sampai tiga kali ke ruang bersalin. Jawabannya masih sama, diminta menunggu karena dokter belum bisa dihubungi,” ujarnya.
Ketiadaan penjelasan tersebut, menurut Yermina, memicu kekecewaan keluarga.
Ia mengaku kemudian memanggil anggota keluarga lain untuk bersama-sama mendatangi ruang bersalin dan menyampaikan protes, sambil meminta kejelasan mengenai penanganan medis sejak pasien masuk rumah sakit hingga dinyatakan meninggal dunia.
“Kami hanya ingin kepastian dan penjelasan. Kakak saya masuk dari jam sembilan pagi, lalu meninggal sekitar jam tiga subuh. Kami butuh penjelasan apa yang terjadi selama itu,” kata Yermina.
Sementara itu, suami almarhumah, Maikel Pariama, menegaskan keluarga tidak menuntut apa pun selain penjelasan resmi dan terbuka dari pihak rumah sakit.
“Kami tidak menuntut apa-apa. Kami hanya ingin penjelasan yang jelas dan terbuka tentang apa yang sebenarnya terjadi sejak istri saya masuk rumah sakit,” ujar Maikel.
Seperti apa kronologi versi rumah sakit?
Pihak Rumah Sakit (RS) Marthen Indey Jayapura menyatakan telah melakukan evaluasi awal terhadap penanganan medis dalam kasus ini.
Manajemen rumah sakit juga menyatakan akan membuka ruang audit untuk menelusuri penyebab kematian tersebut.
Kepala RS Marthen Indey Jayapura, Kolonel Ckm dr. Rudy Dwi Laksono, mengatakan berdasarkan penilaian awal internal, penanganan pasien telah dilakukan sesuai standar operasional prosedur (SOP) yang berlaku.
Meski demikian, pihak rumah sakit tetap akan melakukan audit maternal untuk memastikan seluruh tahapan penanganan dapat dipertanggungjawabkan.
“Kalau penanganan sudah sesuai SOP yang kita punya, mulai dari awal datang sampai pasien meninggal, itu sudah kita evaluasi. Ini nanti juga akan mengadakan audit maternal perinatal, untuk melihat langsung kenapa ibu dan bayi tersebut meninggal, langsung oleh Kemenkes,” kata dr. Rudy.
Ia menjelaskan, audit tersebut rencananya akan melibatkan berbagai pihak eksternal, termasuk Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Kota Jayapura dan Provinsi Papua, serta organisasi profesi.
Audit akan mencakup pemeriksaan dokumen medis, kepatuhan terhadap SOP, serta peran tenaga kesehatan yang terlibat dalam penanganan pasien.
“Nanti akan dilakukan audit baik dari sisi dokumen dan aturan, tapi juga dari sisi SOP dan personel yang terlibat pada waktu kejadian,” ujarnya.
Terkait keluhan keluarga mengenai kehadiran dokter spesialis saat kondisi pasien memburuk, dr. Rudi menyebutkan bahwa rumah sakit memiliki tiga dokter spesialis obstetri dan ginekologi.
Namun, pada periode Natal dan Tahun Baru, sistem pelayanan dilakukan dengan pengaturan giliran dan mekanisme on call.
“Memang dokter kita ada tiga. Tapi karena kebetulan libur Natal dan Tahun Baru, biasanya Dokter Penanggung Jawab Pelayanan itu membagi tugas. Jadi yang standby itu gantian. Nah, yang ganti ini membackup semua rumah sakit, dan bukan hanya rumah sakit [Marthen Indey] mungkin dirumah sakit lain juga seperti itu,” jelasnya.
Menurut dr. Rudy, dalam sistem tersebut tetap ada dokter spesialis yang bertanggung jawab secara klinis dan dapat dihubungi ketika dibutuhkan.
Ia menegaskan bahwa mekanisme on call merupakan bagian dari pengaturan layanan pada masa libur panjang.
“Kalau memang sangat diperlukan dan kira-kira pasiennya tidak stabil pasti datang,” ucapnya.
Selain evaluasi internal, rumah sakit juga menyebut audit eksternal akan melibatkan pihak di luar rumah sakit
“Iya besok. Dari POGI (Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia) dari Kemenkes ada yang dari bidang pelayanan termasuk Dinkes Kota dan Provinsi,” imbuhnya.
Ketika ditanya apakah rumah sakit akan menyampaikan secara terbuka jika audit menemukan adanya pelanggaran prosedur, dr. Rudi menyatakan pihaknya siap menyampaikan hasil evaluasi tersebut.
“Kalau memang ditemukan misalnya kesalahan atau pelanggaran, tentu akan kami sampaikan. Itu bagian dari perbaikan ke dalam,” katanya.
“Tapi untuk internal nanti akan kami evaluasi semuanya, baik itu SOP, kemudian apa namanya, Tindakan-tindakan, kemudian sikap baik dokter maupun perawat, itu akan nanti kami evaluasi untuk perbaikan ke depannya.
“Karena kita juga tidak mau sebenarnya hal ini terjadi Tapi karena ini sudah terjadi, kita evaluasi ke belakang supaya tidak terjadi lagi kejadian yang seperti ini di belakang. Karena memang kuncinya sebenarnya adalah di komunikasi,” jelasnya.
Kronologi versi dokter yang menangani persalinan
Menurut penjelasan tertulis yang dibacakan langsung oleh dokter spesialis yang menangani pasien, dr. David Randel Christanto di hadapan keluarga pasien, Martha Ngurmetan bersama keluarga datang ke Rumah Sakit Marthen Indey Jayapura pada Jumat (26/12) sekitar pukul 09.40 WIT dengan usia kehamilan 37–38 minggu.
Pasien datang membawa surat pengantar dari poliklinik obstetri RS Marthen Indey yang diterbitkan pada 18 Desember 2025, dengan rencana persalinan melalui induksi menggunakan misoprostol.
Dalam surat tersebut juga disebutkan bahwa tindakan operasi sesar akan dipertimbangkan apabila persalinan tidak terjadi hingga 26 Desember 2025.
Dokter David membuat klaim, berdasarkan pemeriksaan awal di IGD kebidanan sekitar pukul 09.45 WIT, kondisi umum ibu dilaporkan baik dengan tekanan darah 127/87 mmHg, nadi 74 kali per menit, suhu tubuh 36,8 derajat Celsius, serta denyut jantung janin sekitar 150 kali per menit.
Pemeriksaan dalam menunjukkan pembukaan serviks satu sentimeter dengan ketuban masih utuh dan kepala janin mulai masuk pintu atas panggul.
Sekitar pukul 11.00 WIT, pasien dipindahkan ke ruang bersalin.
Menurut keterangan dr. David, pasien dan suaminya menyatakan ingin menjalani persalinan normal dan menyetujui tindakan induksi setelah mendapatkan penjelasan medis serta menandatangani persetujuan tindakan (informed consent).
Induksi dilakukan menggunakan misoprostol dosis seperdelapan tablet, sesuai protokol, dengan evaluasi berkala setiap enam jam.
Dalam kronologi tersebut, kata dr. David lagi, sepanjang siang hingga malam hari, kondisi ibu dan janin masih terpantau stabil.
Denyut jantung janin dilaporkan berada dalam rentang normal, sementara pembukaan serviks bertambah secara perlahan.
Pemberian induksi dilakukan dua kali, dan selanjutnya dihentikan ketika pembukaan mendekati fase aktif persalinan.
Memasuki dini hari Sabtu (27/12), sekitar pukul 02.30 WIT, ketuban pasien dilaporkan pecah secara spontan dengan cairan ketuban jernih.
Pemeriksaan menunjukkan pembukaan hampir lengkap, sekitar sembilan sentimeter, dan kepala janin sudah turun.
Tidak lama setelah itu, pasien disebut mengalami penurunan kondisi secara mendadak.
Dalam dokumen tersebut dijelaskan bahwa pasien mengalami henti napas dan henti jantung.
Tim medis segera melakukan tindakan resusitasi jantung paru (RJP), pemberian oksigen, serta injeksi obat emergensi.
Upaya resusitasi dilakukan berulang kali, namun kondisi pasien tidak menunjukkan perbaikan.
Sekitar pukul 03.30 WIT, pasien dinyatakan meninggal dunia.
Dalam penjelasan kepada keluarga, dr. David menyampaikan dugaan bahwa kondisi tersebut disebabkan oleh emboli air ketuban, yakni komplikasi obstetri yang terjadi secara tiba-tiba dan sulit diprediksi, ketika cairan ketuban masuk ke aliran darah ibu dan memicu henti jantung mendadak.
Dokter David juga menyampaikan bahwa pada saat kondisi ibu memburuk, denyut jantung janin turut menurun dan tidak stabil.
Menurut penilaian medis saat itu, tindakan operasi darurat dinilai tidak memungkinkan dilakukan karena kondisi ibu yang sudah sangat kritis.
Pihak rumah sakit menegaskan bahwa kronologi tersebut merupakan catatan medis internal dan menyatakan akan menyerahkan penilaian akhir terkait penanganan kasus ini kepada mekanisme audit medis maternal yang akan melibatkan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, serta organisasi profesi terkait.
Sebelumnya, keluarga pasien menyampaikan kekecewaan dan meminta penjelasan terbuka terkait penanganan medis sejak pasien masuk rumah sakit hingga dinyatakan meninggal dunia.
Pihak keluarga dan manajemen rumah sakit telah menggelar pertemuan pada Senin (29/12) untuk membahas kasus tersebut, disaksikan oleh perwakilan Dinas Kesehatan.
Apa kata Pemprov Papua?
Kepala Dinas Kesehatan Papua, Arry Pongtiku, mengatakan kasus meninggalnya ibu dan bayi saat persalinan ini diharapkan menjadi pelajaran untuk memperbaiki mutu pelayanan kesehatan ke depan.
“Mudah-mudahan dengan kasus-kasus seperti begini, pelayanan akan menjadi lebih baik lagi dan kewaspadaan juga akan lebih baik lagi,” kata Arry.
Ia menyebut pemerintah provinsi telah melaporkan kasus tersebut kepada Gubernur Papua dan memastikan akan menindaklanjutinya.
“Kami sudah laporkan ke Bapak Gubernur dan tentu kasus ini akan kami follow up,” ujarnya.
Menjawab pertanyaan mengenai tanggung jawab pemerintah provinsi dalam memastikan kesiapan rumah sakit rujukan, Arry menegaskan bahwa setiap rumah sakit minimal harus memiliki tenaga medis spesialis yang memadai.
“Semua rumah sakit itu minimal harus punya dokter spesialis. Minimal seharusnya dua atau tiga,” katanya.
Namun Arry mengakui keterbatasan jumlah dokter spesialis masih menjadi tantangan besar di Papua. Karena itu, penguatan layanan kesehatan primer dan sistem rujukan dinilai menjadi kunci.
“Karena keterbatasan dokter spesialis, kekuatan juga harus dari puskesmas dan dokter praktik umum dalam merujuk pasien. Selain itu, kita harus memperkuat SIRS online, sistem rujukan rumah sakit, supaya kalau ada pasien yang mau dirujuk, rumah sakit tujuan benar-benar siap,” jelasnya.
Ia mengatakan persoalan sistem rujukan yang tidak berjalan optimal juga pernah terjadi pada kasus sebelumnya dan menjadi bahan evaluasi pemerintah.
“Seperti pada kasus sebelumnya, sistem rujukannya tidak berjalan dengan baik. Ini yang harus terus kami perbaiki,” katanya.
Terkait langkah pencegahan agar kasus serupa tidak terulang, Arry menyebut Dinas Kesehatan akan melakukan pembinaan terhadap rumah sakit secara menyeluruh.
“Kami akan melakukan pembinaan terhadap rumah sakit-rumah sakit ini, melihat apakah mereka benar-benar berkualitas, apakah sumber daya manusianya cukup, peralatannya tersedia, dan petugasnya ada,” ujarnya.
Arry menegaskan bahwa keselamatan pasien tetap menjadi prioritas utama dalam setiap layanan kesehatan.
“Keselamatan pasien itu tujuan nomor satu. Tidak ada dokter, perawat, bidan, atau rumah sakit yang punya pikiran untuk tidak menyelamatkan pasien. Tapi pada kasus seperti ini, itulah yang terjadi,” katanya.
Ia menambahkan, meskipun selama periode Natal dan Tahun Baru banyak pasien rujukan yang berhasil ditangani, peristiwa ini menunjukkan masih ada celah yang perlu dibenahi, termasuk koordinasi dan kesiapsiagaan tenaga medis.
“Ini harus kami perbaiki terus. Walaupun sebelumnya sudah ada upaya pencegahan, pada kasus ini tetap terjadi,” ujarnya.
Arry memastikan evaluasi akan dilakukan melalui mekanisme audit medis resmi.
“Kami akan melakukan audit maternal perinatal sesuai prosedur, dan itu akan dilakukan dalam waktu dekat,” katanya.
‘Harus dipastikan ada cukup dokter agar pelayanan tidak lumpuh’
Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Provinsi Papua, dr. Donald Willem Aronggear, bilang tantangan terbesar pelayanan kesehatan di Papua tak hanya pada minimnya fasilitas kesehatan, tapi juga upaya menciptakan rasa aman dan nyaman bagi para dokter yang bertugas di wilayah terpencil.
Menurut dr. Donald, banyak dokter enggan bertugas di Papua karena merasa kondisi kerja kurang mendukung.
Padahal, kenyamanan dan keamanan bekerja sangat berpengaruh pada kinerja tenaga medis.
“Kalau mereka merasa nyaman, mereka akan bekerja dengan lebih baik. Kenyamanan itu bisa dalam bentuk insentif layak, jaminan pendidikan anak, dan kehidupan sosial yang stabil,” ujarnya kepada BBC News Indonesia, Juli 2025.
Ia juga menyoroti pentingnya keberadaan sistem kerja tim yang solid di rumah sakit-rumah sakit daerah. Jumlah dokter yang terbatas membuat pelayanan rentan terganggu jika satu orang berhalangan.
“Kita harus memastikan ada cukup dokter agar pelayanan tidak lumpuh hanya karena satu dokter sakit atau cuti,” katanya.
Selain itu, dr. Donald menilai bahwa tantangan koordinasi antartenaga kesehatan masih menjadi hambatan.
Menurutnya, program-program nasional seperti penurunan stunting dan pemberantasan penyakit menular hanya bisa berhasil jika dokter, perawat, bidan, dan tenaga gizi bekerja sebagai satu tim.
Hal lain yang tak kalah penting, katanya, adalah memperkuat pendidikan kedokteran di Papua, termasuk untuk spesialis.
“Saat ini, untuk jadi spesialis, dokter masih harus sekolah ke Jawa dulu. Ke depan, harus ada lembaga pendidikan spesialis di Papua agar regenerasi tenaga medis tidak tersendat,” tuturnya.
Jika semua persoalan ini tidak ditangani secara sistemik, pelayanan kesehatan di Papua akan terus menghadapi masalah berulang.
“Yang kita perlukan adalah sistem yang kuat, bukan solusi tambal sulam.”
—
Wartawan Ikbal Asra di Jayapura, Papua, melakukan reportase ini dan menuliskannya.
- ‘Banyak pasien datang untuk sembuh, tapi justru meninggal dunia’ – Dugaan malpraktik dan lambatnya pelayanan rumah sakit di Papua
- Ibu dan bayi di kandungan meninggal usai ditolak empat rumah sakit – ‘Inilah bobrok pelayanan kesehatan di Papua’
- ‘Dokter bilang saya kena kanker mulut, saya langsung takut’ – Tradisi mengunyah pinang di Papua, dilema antara budaya dan risiko kesehatan
- Mengapa gizi buruk masih menghantui Asmat? – Cerita dari kampung terpencil di pedalaman Papua Selatan
- Demi biayai infrastruktur PON Papua ‘berstandar internasional’, bantuan perbaikan gizi ‘Anak Asli Papua’ dihapus
- Nasib sekolah yang ditinggal murid-muridnya hingga krisis air bersih di pedalaman Asmat Papua – ‘Masyarakat adalah subyek, bukan obyek’
- Cerita bidan Mama Sina berjibaku sendirian melayani kesehatan di pedalaman Asmat Papua – ‘Kami butuh puskesmas di kampung ini’
- Dokter spesialis di Papua tuntut kenaikan tunjangan, pelayanan kesehatan terganggu
- Layanan poliklinik di tiga RS Papua stop beroperasi buntut protes nakes
- Puluhan warga Yahukimo dilaporkan meninggal karena kelaparan, mengapa bencana ini terus berulang di Papua?
- Ibu dan bayi di kandungan meninggal usai ditolak empat rumah sakit – ‘Inilah bobrok pelayanan kesehatan di Papua’
- ‘Banyak pasien datang untuk sembuh, tapi justru meninggal dunia’ – Dugaan malpraktik dan lambatnya pelayanan rumah sakit di Papua
- Cerita bidan Mama Sina berjibaku sendirian melayani kesehatan di pedalaman Asmat Papua – ‘Kami butuh puskesmas di kampung ini’
